關于印發(fā)《重慶市工傷職工就醫(yī)管理辦法》的通知
渝人社發(fā)〔2010〕203號
各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會保障局、衛(wèi)生局，北部新區(qū)社會保障局：
《重慶市勞動和社會保障局重慶市衛(wèi)生局關于印發(fā)重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（渝勞社發(fā)[2004]23號）實施以來，對保障工傷職工就醫(yī)需求發(fā)揮了積極作用。為進一步適應經(jīng)濟社會發(fā)展需要，經(jīng)市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生局研究，對《重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法》進行了修改和完善，形成了《重慶市工傷職工就醫(yī)管理辦法》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
重慶市人力資源和社會保障局 重 慶 市 衛(wèi) 生 局
二○一○年十月二十二日
重慶市工傷職工就醫(yī)管理辦法
第一條 為加強工傷職工就醫(yī)管理，保障工傷職工獲得及時、安全、有效的服務，合理使用工傷保險基金，根據(jù)《工傷保險條例》和《重慶市人民政府關于印發(fā)重慶市工傷保險實施暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2003〕82號）規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)參加了工傷保險的用人單位工傷職工，因工作遭受事故傷害或者被診斷為職業(yè)病并認定為工傷的，就醫(yī)以及工傷舊傷復發(fā)或后續(xù)治療（以下統(tǒng)稱就醫(yī)）按本辦法執(zhí)行。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責確定工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）定點資格并向社會公布名單，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)在平等協(xié)商的基礎上與取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂工傷醫(yī)療服務協(xié)議。
第四條 工傷職工治療工傷，必須持本人《社會保障卡》（無《社會保障卡》的持本人身份證），到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)應認真核對工傷職工身份，嚴禁冒名頂替住院。
第五條 嚴格執(zhí)行首診負責制和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。
（一）職工治療工傷，應到參保所在區(qū)縣（自治縣）的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；急診搶救的，可直接到市級轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也可根據(jù)病情到就近的非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，傷情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。特殊情況不能轉(zhuǎn)院或在市外醫(yī)院搶救的，應在入院后3日內(nèi)向參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。
（二）工傷職工因病情需要轉(zhuǎn)往市級轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)的，由診治醫(yī)院向職工參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)批準后實施。參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)須于3日內(nèi)將已批準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的情況報市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
（三）工傷職工因病情需要轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，由市級轉(zhuǎn)診醫(yī)院提出申請，經(jīng)市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后實施，發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法支付。
（四）長期派駐市外工作或長期居住市外的工傷職工，經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，可在工作地或居住地確定1—2家取得當?shù)毓ｋU定點資格的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法支付。
（五）參保地和從業(yè)地（或居住地）不在同一區(qū)縣（自治縣）的工傷職工，經(jīng)參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，可在從業(yè)地（或居住地）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第六條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格掌握出入院指征，對符合住院指征的工傷職工，首診醫(yī)院必須按規(guī)定收治住院，不得推諉。對不符合住院指征的工傷職工，不得收治住院。工傷職工可以出院治療的，應及時通知出院，嚴禁故意滯留工傷職工和掛床住院。
工傷職工接到定點醫(yī)療機構(gòu)出院通知后，應及時辦理出院手續(xù)，不得拒絕出院或無故拖延出院時間。對出院通知下達后拒絕出院的，定點醫(yī)療機構(gòu)要及時通知工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，自出院通知下達之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位和工傷職工承擔，工傷保險基金不予支付。
第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)應為首次就診的工傷職工出具診斷證明，明確傷害部位和傷害程度，并根據(jù)工傷職工自述詳細記錄受傷時間和經(jīng)過。
第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫(yī)療原則，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準。對違反醫(yī)療原則或不按規(guī)定收費產(chǎn)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)對工傷職工診治時，應嚴格執(zhí)行《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和重慶市工傷保險醫(yī)療服務項目（以下簡稱目錄），超過目錄范圍的藥品和診療費用，工傷保險基金不予支付。搶救危重工傷職工確需使用目錄外藥品和診療項目的，由主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)科室主任簽批后使用，定點醫(yī)療機構(gòu)須于使用之日起3日內(nèi)填報《重慶市工傷醫(yī)療特殊項目（藥品）審批表》，報與其簽訂服務協(xié)議的工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)，未經(jīng)同意的，工傷保險基金不予支付，相關審批材料存檔備查。
工傷職工治療工傷，確因病情需要使用目錄外的藥品和診療項目的，由三等甲級市級轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師提出申請，經(jīng)科主任簽署意見后，定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《重慶市工傷醫(yī)療特殊項目（藥品）審批表》報市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，送市人力資源和社會保障行政部門組織相關專業(yè)的專家論證，經(jīng)批準后使用的，由工傷保險基金支付費用。
未經(jīng)用人單位、工傷職工或其家屬簽字同意，定點醫(yī)療機構(gòu)擅自使用目錄外藥品或診療項目所發(fā)生的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。
第十條 工傷職工出院帶藥限定在7天給藥劑量之內(nèi)，門診治療限定在5天給藥劑量之內(nèi)，慢性疾病處方不超過14天給藥劑量。
參保職工以疑似職業(yè)病就醫(yī)住院觀察，并在本次住院確診為職業(yè)病并認定為工傷的，從作出職業(yè)病診斷結(jié)論之日起發(fā)生的醫(yī)療費用納入工傷保險基金支付。
第十一條 工傷職工在工傷醫(yī)療期間同時治療與工傷無關聯(lián)的其它疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應單獨記帳，工傷保險基金不予支付。
第十二條 參保職工已被人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的應由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳后與其簽訂醫(yī)療服務協(xié)議的工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。未經(jīng)認定為工傷的參保職工發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在市外治療工傷的醫(yī)療費用，由用人單位或工傷職工與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清，經(jīng)人力資源和社會保障行政部門認定為工傷后，由用人單位持診斷證明、處方底單、醫(yī)療費收據(jù)、住院費用清單、病歷等有關材料，填報《工傷職工醫(yī)療費報銷單》，到參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
各定點醫(yī)療機構(gòu)應于每年的3月31日以前，將上年（截止時間12月31日）發(fā)生的醫(yī)療費用與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)清。
第十三條 工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可采取按服務項目、按病種、按人頭以及總額預付等方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算工傷醫(yī)療費用。對工傷發(fā)生頻率較大但醫(yī)療費用總額不高的，也可采取其它適當?shù)暮喴捉Y(jié)算辦法進行結(jié)算，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應妥善保管工傷職工的全部醫(yī)療檔案資料，人力資源和社會保障行政部門、工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)因工作需要查詢檔案資料時應予以配合。
第十五條 用人單位和工傷職工對定點醫(yī)療機構(gòu)推諉、滯留就醫(yī)人員，不按規(guī)定提供醫(yī)療服務以及工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不按規(guī)定支付醫(yī)療費用等行為，有權(quán)舉報和投訴。
第十六條 用人單位、工傷職工、定點醫(yī)療機構(gòu)與工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)就工傷醫(yī)療費支付發(fā)生爭議的，由同級人力資源和社會保障行政部門協(xié)調(diào)處理，必要時組織專家進行論證。
第十七條 市和各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)工傷保險服務進行年終考核和定點資格年審，并作為續(xù)簽工傷醫(yī)療服務協(xié)議的依據(jù)。
第十八條 本辦法自20１0年10月1日起施行。原《重慶市勞動和社會保障局重慶市衛(wèi)生局關于印發(fā)重慶市工傷職工就醫(yī)管理暫行辦法的通知》（渝勞社發(fā)[2004]23號）同時廢止。 | 
