《關(guān)于加快實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》政策解讀
《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于關(guān)于加快實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（渝辦發(fā)〔2010〕324號(hào)）已于2010年11月10日印發(fā)。現(xiàn)將有關(guān)政策解讀如下：
一、出臺(tái)背景
我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施10年來(lái)，基本制度運(yùn)行平穩(wěn)，基金收支平衡，參保人數(shù)逐年增加。但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和參保人員醫(yī)療需要的不斷提高，參保人員及參保單位要求全市實(shí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的述求日益強(qiáng)烈，尤其近年來(lái)，人大代表、政協(xié)委員也多次提出此類(lèi)問(wèn)題，要求盡快擴(kuò)大市級(jí)統(tǒng)籌范圍。今年6月，市委三屆七次全委會(huì)通過(guò)了《關(guān)于做好當(dāng)前民生工作的決定》，明確提出了“加快實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌”的要求。為了貫徹落實(shí)市委的《決定》精神，進(jìn)一步加快擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的步伐，根據(jù)《研究民生工作有關(guān)問(wèn)題專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要》（市委專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要第31期）精神，擬定并上報(bào)了《關(guān)于加快實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》。經(jīng)市政府同意，以渝辦發(fā)〔2010〕324號(hào)文件予以印發(fā)，對(duì)我市提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次有關(guān)工作提出了明確意見(jiàn)。
二、我市目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況
2000年，在國(guó)務(wù)院統(tǒng)一部署下，我市建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中關(guān)于“基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位”的規(guī)定，結(jié)合我市各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大的實(shí)際情況，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共分為35個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，其中主城6區(qū)為市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)，其他各區(qū)縣為單獨(dú)的統(tǒng)籌區(qū)。不同的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)等各不相同。2008年以來(lái)，按照市政府確定的“先靠后統(tǒng)”和“成熟一個(gè)，納入一個(gè)”的原則，我市先后將渝北、巴南、北碚和雙橋4區(qū)納入了市級(jí)統(tǒng)籌范圍。目前，全市仍有31個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。
三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分層次統(tǒng)籌的主要問(wèn)題
一是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇存在差異。2009年，市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)�；鹑司鶊�(bào)銷(xiāo)額比非市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)平均水平高一些。同時(shí)，市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)特病門(mén)診實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為76%，比其他30個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的平均水平高19%。
二是參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)不方便。由于醫(yī)保實(shí)行區(qū)域統(tǒng)籌管理，導(dǎo)致了參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)、購(gòu)藥，無(wú)法直接刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，“墊支”和“跑腿”的問(wèn)題突出，區(qū)縣和群眾反映較大。
三是醫(yī)�；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力弱。各統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)和基金累計(jì)結(jié)余分布不均，有的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)僅占全市總參保人數(shù)的0.3%，基金比重僅占0.24%，且各統(tǒng)籌區(qū)彼此獨(dú)立，不能相互調(diào)劑使用，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱。
四、《意見(jiàn)》確定的目標(biāo)任務(wù)和基本原則
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力爭(zhēng)在2012年年底實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)籌。
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按照“先靠后統(tǒng)”、“成熟一個(gè)，納入一個(gè)”的原則推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。非市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)要盡快調(diào)整當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策，在目標(biāo)任務(wù)期內(nèi)完成繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、 藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄及信息網(wǎng)絡(luò)等方面與市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)一，按期納入市級(jí)統(tǒng)籌。
五、擴(kuò)大市級(jí)統(tǒng)籌范圍的措施
�。ㄒ唬┟鞔_管理體制。渝中區(qū)、大渡口區(qū)、江北區(qū)、沙坪壩區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、北碚區(qū)、渝北區(qū)和巴南區(qū)繼續(xù)實(shí)行現(xiàn)行的“垂直管理”模式，其余31個(gè)區(qū)縣（自治縣）納入市級(jí)統(tǒng)籌后實(shí)行“分級(jí)管理”模式。
�。ǘ┘訌�(qiáng)基金管理。一是各區(qū)縣（自治縣）基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌前，要進(jìn)行基金審計(jì)，確�；鸢踩�。納入統(tǒng)籌后，各區(qū)縣（自治縣）要按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金管理暫行辦法》（渝勞社發(fā)〔2001〕57號(hào)）的規(guī)定征收、管理、使用基金。二是建立市與區(qū)縣政府風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。研究制定市對(duì)區(qū)縣（自治縣）基金征繳、醫(yī)療費(fèi)用控制、基金監(jiān)管指標(biāo)考核管理辦法。
�。ㄈ┘訌�(qiáng)對(duì)區(qū)縣政策調(diào)整指導(dǎo)。一是市人力社保局要進(jìn)一步加大對(duì)區(qū)縣（自治縣）指導(dǎo)力度，有計(jì)劃地指導(dǎo)區(qū)縣穩(wěn)步實(shí)施政策調(diào)整，向市級(jí)統(tǒng)籌政策靠攏。二是實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策調(diào)整審核制度。各區(qū)縣（自治縣）增加特病病種、新增“兩定”機(jī)構(gòu)的審定和提高醫(yī)保待遇等城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策調(diào)整，須報(bào)市人力社保局審批，確保各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐步縮小差距。
�。ㄋ模┙⑨t(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)結(jié)算平臺(tái)。加快建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員跨區(qū)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。目前，我市已在永川、潼南等8個(gè)區(qū)縣推行了職工醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算試點(diǎn)工作，率先從信息技術(shù)層面上破解異地就醫(yī)難題，為力爭(zhēng)2012年實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保全市統(tǒng)籌打下基礎(chǔ)。
六、相關(guān)政策查閱途徑
相關(guān)政策可通過(guò)市人力資源和社會(huì)保障局公眾信息網(wǎng)（http://www.cqhrss.gov.cn）中“政策法規(guī)”一欄進(jìn)行查閱。
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